Menopausa: por que médicos dizem que o medo da terapia hormonal é maior que o risco real

"Quando a gente fala 'isso são sintomas da menopausa, vamos começar a terapia hormonal', a paciente sempre pergunta: 'Mas será? E o risco de câncer?'"

"Aí a gente explica o risco, ela entende. Três meses depois, ela volta dizendo: 'Nossa, se soubesse tinha vindo antes'."

"Para as ondas de calor, elas falam: 'Tirou com a mão, doutora, aquele remédio que a senhora me deu. A senhora é ótima'. E não sou eu que sou ótima. É o hormônio que é efetivo em reduzir esse sintoma."

A terapia a que a ginecologista Lúcia Costa Paiva se refere é a terapia hormonal da menopausa (THM), indicada a algumas pacientes durante a pré e a pós-menopausa e disponível apenas no mercado privado.

O impacto do baixo acesso no Brasil à THM é imenso se levarmos em conta que, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) baseados no censo de 2022, existem hoje no país aproximadamente 33 milhões de mulheres com idades entre 40 e 65 anos.

Nesse período, a grande maioria delas vivenciará o climatério (a pré-manopausa), terá sua última menstruação e iniciará a fase conhecida como pós-menopausa. A maioria dessas mulheres apresentará algum tipo de sintoma.

Um estudo brasileiro com 1.500 participantes publicado em 2022 revelou que, entre as mulheres que haviam procurado um médico com sintomas da menopausa, apenas 22% tinham recebido indicação de THM.

A THM consiste em repor hormônios — principalmente o estrogênio, usado isoladamente ou combinado com progesterona — que caem de forma abrupta na menopausa e são responsáveis por sintomas como ondas de calor, suores noturnos, insônia, secura vaginal e alterações de humor.

A relação com o câncer muda de acordo com o tipo do tumor. No útero, em mulheres que ainda o têm, o estrogênio usado sozinho pode estimular o crescimento do tecido que reveste o órgão e aumentar o risco de câncer — por isso a progesterona entra no tratamento, funcionando como uma espécie de proteção.

Já no câncer de mama, o cuidado é outro: existem tumores que "se alimentam" de hormônio para crescer. Por isso, a THM é contraindicada para quem já teve esse tipo de câncer.

Um passo positivo para dissipar o medo

Em fevereiro deste ano, a Food and Drug Administration (FDA), agência federal dos Estados Unidos que controla a segurança e eficácia de alimentos e medicamentos no país, aprovou mudanças na rotulagem de seis remédios usados nesse tipo de terapia.

Nos novos rótulos, foi retirado um retângulo preto que delineava alertas sobre riscos de câncer de mama, doença cardiovascular e demência associados ao uso desses medicamentos. O retângulo preto representa o mais severo alerta de segurança usado pela FDA na rotulagem de remédios.

A decisão da agência americana é importante, dizem especialistas.

Desde o início do milênio, quando um estudo de grande porte envolvendo várias universidades americanas relacionou o uso da terapia hormonal da menopausa ao câncer de mama, um grande temor tomou conta de médicos e pacientes em todo o mundo.

Investigações subsequentes encontraram falhas no estudo original e inúmeros novos estudos concluíram que, em geral, os riscos da THM são menores do que os seus benefícios.

Entre pacientes e profissionais de saúde, no entanto, o medo persiste.

Embora medicamentos da THM no Brasil não contenham um alerta similar ao que era adotado pela FDA, médicos brasileiros dizem que a mudança na rotulagem americana é positiva e pode influenciar opiniões no país.

A decisão seria um passo positivo na dissipação desse medo, diz a professora Lúcia Costa Paiva, titular de ginecologia da Universidade de Campinas (Unicamp).

"Há muito tempo esperávamos alguma coisa nesse sentido, vai nos ajudar dando mais segurança para as mulheres procurarem o tratamento e deve ajudar até os próprios médicos, porque nem todo médico está bem informado em relação aos avanços da terapia hormonal da menopausa."

Mas há algumas ressalvas, diz o endocrinologista Alexandre Hohl. "A gente tem que cuidar para não achar que todas tem que usar, porque tem mulheres que talvez não tenham benefício de usar."

"Tem de ter cuidado para não achar que hormônio é inócuo. Hormônio pode ter riscos", acrescenta o médico.

Nessa reportagem, com a ajuda de especialistas, a BBC News Brasil responde a algumas perguntas frequentes sobre a THM.

Os médicos ouvidos pela reportagem são claros: em casos nos quais a THM é indicada, não há razão para ter medo, desde que a terapia seja feita com acompanhamento médico e exames anuais, como mamografias.

Eles também esclarecem: quais são os riscos da terapia? Quando ela é e quando não é indicada? Mulheres cujas mães ou irmãs tiveram ou têm câncer de mama podem fazer a terapia hormonal da menopausa? Quando começar e quando parar?

A BBC ouviu ainda depoimentos de mulheres que tiveram experiências contrastantes fazendo a terapia hormonal, positiva e negativa.

Mas vale esclarecer que esta reportagem trata da terapia hormonal da menopausa e não das terapias hormonais com fins estéticos, cada vez mais usadas por mulheres e homens no Brasil.

O uso indiscriminado dessas terapias é visto com preocupação por profissionais da saúde. Segundo eles, essas práticas podem trazer complicações como trombose, tumores no fígado, hipertensão, infarto e cálculos renais.

Como as brasileiras veem a terapia hormonal?

As atitudes de mulheres brasileiras em relação à terapia hormonal hoje contrastam muito, diz Alexandre Hohl, que é professor de endocrinologia e metabologia na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

"Se o objetivo é exclusivamente estético, parece que o medo some", comenta.

"Então, de um lado temos as mulheres que se permitem tudo, muitas vezes jovens, que põem um monte de hormônio no corpo desnecessariamente, e do outro, aquelas que chegam à menopausa, eventualmente com sintomas, e ficam com receio por uma informação que é apenas parcialmente verdadeira."

A informação "parcialmente verdadeira" está no estudo Women's Health Initiative, ou WHI, publicado na revista científica New England Journal of Medicine em 2002.

O estudo, de que participaram 16.608 mulheres, investigou os riscos e benefícios da terapia hormonal à base dos esteroides sexuais femininos estrogênio e progesterona para mulheres saudáveis na pós-menopausa.

Entre seus autores estavam pesquisadores da Stanford University, Ohio State University e University of Massachusetts, nos EUA.

"Foi um divisor de águas, que mudou a história do que se fazia na medicina", diz Hohl, que também é diretor do Departamento de Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Quando foi publicado, o WHI virou notícia em todo o mundo. Terapia hormonal causa câncer de mama, diziam as reportagens.

"O que aconteceu? Não só no Brasil, como no planeta inteiro, a utilização de reposição hormonal da menopausa caiu severamente do dia pra noite", conta Hohl.

"Era um estudo com muitos problemas, com mulheres mais velhas, parte delas era fumante, e se usava um hormônio que vinha da urina de éguas prenhas. Mas foi publicado: aumenta o risco de câncer de mama."

Nas décadas seguintes, vieram vários estudos falando dos benefícios da reposição hormonal, diz Hohl. Ele explica que, quando os pesquisadores separaram as mulheres mais jovens, as que não fumavam, as que não tinham contraindicações, o risco de câncer não apareceu.

"Quando você olha de hoje para trás, tem muito mais evidência científica a favor da reposição nas mulheres que precisam do que contra. Só que o medo foi instalado durante duas décadas."

Quais são os riscos reais da terapia hormonal?

Como afirma Hohl, a informação de que a THM aumenta o risco de câncer de mama é parcialmente verdadeira. Qual seria, então, a porção verdadeira dessa afirmação?

"É uma contraindicação absoluta para aquela mulher que tem câncer de mama em atividade ou teve câncer de mama usar a terapia hormonal", ele diz. "Então, sempre que tivermos uma mulher que vai fazer uma terapia hormonal da menopausa, informação [sobre seu histórico médico] é essencial."

Depois, a paciente precisa ser acompanhada. Na consulta, o médico analisa riscos e benefícios e prescreve exames que devem ser feitos ao menos uma vez ao ano, como a mamografia.

"A gente sabe que a terapia de reposição hormonal pode aumentar um pouco o risco de câncer de mama, mas isso está relacionado com o tipo de hormônio que se usa, com a dose e o tempo de uso", diz Lúcia Costa Paiva, presidente da Comissão Nacional Especializada de Climatério da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

A especialista aponta que pode haver um aumento do risco, mas, ainda assim, é algo muito pequeno. "É um caso extra de câncer de mama para cada mil mulheres usando a terapia hormonal por um ano."

"Se a gente pegar dois grupos de mulheres na menopausa, mil mulheres que não usam hormônio e mil mulheres que usam, já existe uma taxa normal de câncer de mama que toda mulher tem porque é mulher e tem mama; no grupo que faz a terapia, vai ter um caso a mais em mil pacientes."

Quando terapia hormonal é contraindicada?

Nem toda mulher na menopausa pode fazer tratamento com os esteroides sexuais estrogênio e progesterona. Ter câncer de mama ou ter tido câncer de mama é uma contraindicação absoluta. Mas há outras delas.

"[Ter tido] doença cardiovascular nos últimos seis meses, como um infarto agudo do miocárdio, um AVC, nos últimos seis meses, é outra contraindicação. E se a mulher teve há mais de seis meses, ela vai ser estratificada numa calculadora de risco para saber se pode ou não usar o hormônio."

"Se ela teve trombose, ela também não pode usar. Mesmo que ela tenha muito sintoma de menopausa. Se ela tiver alguma doença hepática em atividade, como uma cirrose, não pode usar."

Mas e as mulheres cujas mães e irmãs tiveram ou têm câncer de mama? Podem fazer a THM? Hohl diz que não há contraindicação neste caso.

Mas cada caso, ele prossegue, precisa ser avaliado individualmente.

"São cenários muito diferentes, por exemplo, uma mulher que chega à menopausa aos 50 anos e tem duas irmãs que tiveram câncer de mama aos 50, e uma paciente que chega à menopausa aos 50 e a mãe dela teve cancer de mama aos 80."

Quando a THM é indicada?

Além dos casos já citados, a terapia hormonal também é indicada para mulheres que entram na menopausa muito cedo, abaixo dos 40 anos, diz Paiva. "Por qualquer razão. Porque fez uma cirurgia e tirou os ovários, ou porque teve um câncer e precisou fazer uma quimioterapia etc."

A terapia também traz alguns efeitos adicionais, além de melhorar os sintomas da menopausa, acrescenta a professora.

"Pode ser que melhore meu humor, eu ando meio triste, meio depressiva, meu risco de diabete vai diminuir, meu risco de doença cardiovascular vai diminuir, minha qualidade de vida vai melhorar, meu ânimo, ou meu cansaço pode melhorar. Mas isso não são indicações. A gente não prescreve terapia hormonal para o cansaço ou para a disposição", ressalta.

Há relatos, no entanto, de que alguns médicos estariam receitando a terapia hormonal à base de esteroides sexuais para pacientes na pré e pós-menopausa que se queixam de perda de libido.

A endocrinologista Karen de Marca, presidente da SBEM, fala com preocupação do uso da terapia hormonal para esse fim. "Isso não é indicação", diz.

Para ela, a perda da libido é algo que requer um olhar cuidadoso. "Tem que esmiuçar na consulta. A libido diminui com a idade, mesmo antes da menopausa. Mas muitas vezes vem junto de um momento da mulher em que ela está muito sobrecarregada. Às vezes, são casamentos longos, depressão, ansiedade, filhos pequenos, excesso de trabalho. Ela começa naturalmente a ter outras prioridades", explica.

Além de a baixa libido não ser uma indicação para a terapia hormonal, De Marca esclarece que, em sua experiência clínica, indicar o estrogênio muitas vezes não resolve o problema.

Quando começar e quando parar a THM?

A orientação sobre o momento certo para começar e parar a THM — a chamada "janela de oportunidade" — vem mudando nos últimos anos, diz Hohl. Na primeira década após a publicação do estudo da WHI, as pacientes eram orientadas a iniciar a terapia em até cinco anos após o começo da menopausa. "Depois, passou a ser dez anos, mas é possível reavaliar."

Hohl cita o exemplo de uma mulher que entrou na menopausa há 11 anos e ainda tem sintomas. "Não vou fechar essa porta. Vou individualizar. Se ela tem risco cardiovascular aumentado, a THM não é indicada, por exemplo", explica ele.

O motivo é que, passado muito tempo sem o hormônio, reintroduzi-lo pode desestabilizar o revestimento dos vasos sanguíneos: "Esse esteroide sexual pode causar uma instabilidade no endotélio e aumentar o risco cardiovascular. Então, essa mulher tem de estar com o endotélio muito seguro para eu achar que o benefício do hormônio é maior do que o risco de eventos cardiovasculares."

Nesses casos, ele faz uma avaliação com calculadoras de risco e exames específicos: "São cuidados que você tem de ter, porque estamos falando da exceção — um grupo pequeno de mulheres que entraram na menopausa há mais de dez anos e ainda têm sintomas."

Quanto ao momento de parar, Hohl responde com uma frase que costuma repetir em aula: "Até a próxima consulta. Porque na próxima consulta a gente avalia riscos e benefícios."

Ele lista alguns cenários possíveis: "A paciente está bem, feliz, quer usar, não teve nenhum efeito adverso, então continua. Mas ela pode ter tido algum efeito adverso, aí para".

Outro cenário: "Ela fez uma mamografia que encontrou uma lesão suspeita. A primeira coisa que se faz é tirar a reposição hormonal e investigar. Viu que não era câncer, pode até recomeçar. Viu que é câncer, tem de parar completamente".

E se não houver nenhuma intercorrência? "Você começou a reposição aos 45 anos e tem 65. Faz vinte anos que usa o hormônio. Você é obrigada a parar? Se tu estivesses aqui eu ia dizer: não, não tem obrigação de parar. Tem mulheres com 70, 75, 80 anos usando. É diferente de começar."

Poucas prescrições e remédios inacessíveis

Um estudo brasileiro com 1.500 mulheres publicado em 2022 revelou que, entre as participantes que tinham sintomas da menopausa, algo na faixa de 87% elas, 52,1% receberam prescrição de algum tipo de medicamento. Quase a metade, portanto, saiu do consultório médico sem indicação de qualquer tratamento.

Do grupo que saiu com receita médica, apenas 22,3% receberam prescrição de THM. Os outros 29,8% receberam prescrição para outros remédios, como fitoterápicos.

O estudo, publicado no Journal of Adult Women's Health and Medicine, revelou também que entre as mulheres que fizeram a terapia, a duração média do tratamento foi de oito meses.

Mulheres da classe A usaram o medicamento, em média, por 24 meses; mulheres das classes D e E usaram a THM, em geral, por três meses.

"Dois anos fazendo terapia hormonal é muito pouco, pois a gente sabe que os sintomas duram muito mais do que isso", comenta Paiva. "Três meses, então, é nada do ponto de vista da reposição hormonal. É o mesmo que não usar."

"Uma coisa que eu acho importante citar é a questão da disponibilidade dos medicamentos", prossegue a ginecologista. "A gente diz que é bom fazer a terapia hormonal, mas concretamente o tratamento não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS)."

"Ou seja, quando a paciente consegue ir ao médico e recebe uma receita, não faz o tratamento porque o medicamento não é distribuído gratuitamente."

Sônia e Ucha: duas experiências diferentes com o tratamento

Para saber na prática como a THM pode impactar a vida de algumas mulheres, a BBC News Brasil ouviu os depoimentos de Ucha Aratangy, que não se deu bem com a terapia, e Sônia Santos, que teve a qualidade de vida transformada por ela.

"A coisa que mais me afetou, eu acho que estava com 53 anos, foi esse calor, aquela queimação por dentro que é insuportável", lembra Sônia, hoje com 66 anos.

Sônia diz que era como se tivesse acabado de sair do chuveiro, completamente molhada. "Era suor de pingar. Às vezes eu estava na rua, trabalhando, era de passar vergonha. Como se eu tivesse feito xixi em público. Eu tinha isso a cada 15 minutos, teve um dia que contei. À noite também — você tira e põe todas as cobertas, senta na cama até aquilo passar. Aí deita para dormir, dali a 15 minutos começa de novo."

Ela ouvia falar da terapia hormonal, mas tinha medo. "Minha mãe teve câncer de pulmão, eu achava que ia desenvolver um câncer", conta.

Depois de dois anos convivendo com os sintomas, decidiu conversar com a médica — disse que não queria fazer reposição, perguntou se havia outra saída. "Enquanto eu falava com a clínica geral, vinham as ondas de calor. Eu me levantava, agitada, dali a pouco me acalmava de novo", lembra. "A médica ficou olhando para mim, falou que a reposição era feita para mulheres que sofrem como eu e me deu a receita. Ainda demorei um pouco, mas comecei a usar os adesivos."

"Minha qualidade de vida melhorou. Comecei a dormir melhor. Ainda tenho os calores, mas não tão frequentes", ela conta.

Sônia faz a terapia há dez anos. Tentou parar, mas os suores voltaram fortes. "Fiz um check-up recentemente e o especialista reduziu minha dose pela metade. Depois vão dar mais uma olhada e eu vou ver se paro ou não. Agora estão dizendo que a gente pode ficar o tempo que for necessário."

Como Sônia, Ucha Aratangy também foi mais incomodada pelos fogachos. Ucha tem 58 anos, entrou na menopausa aos 53 e tentou a THM aos 54, mas a experiência foi ruim.

"Meu ginecologista da vida toda sempre foi muito reticente com terapia hormonal, não via necessidade", conta. "Meu principal sintoma foram os calores. Eu entrava em combustão espontânea muitas vezes por dia. À noite, acordava toda encharcada, era desesperador. Além disso, faço esportes, fui meio atleta, e senti que não conseguia mais manter meu corpo. Comecei a perder massa muscular. Falei: não vou viver assim."

Por sugestão de uma amiga, procurou uma médica recomendada como "a rainha da reposição hormonal". Fez os exames pedidos e, ao voltar, ouviu um comentário que a intrigou: "Ela viu meus exames e disse que era uma pena uma mulher tão saudável como eu não estar fazendo reposição. Eu pensei, por que cutucar alguém que está saudável? Mas eu estava lá, pensei: vou até o fim."

A médica prescreveu um adesivo. Dois dias depois, Ucha começou a passar mal; no quarto dia, vieram os vômitos, que continuaram até o dia seguinte. "Vomitei tanto que sentei no chão e chorei feito criança", conta.

Sem conseguir falar com a especialista, pediu conselho a uma amiga médica e, por recomendação dela, retirou o adesivo. "Fiquei ruim um tempinho, mas fui melhorando."

Quando finalmente falou com a médica, ouviu que ela nunca tinha visto aquele tipo de reação. "Ela sugeriu que eu tentasse outro remédio, mas eu falei: não vou tentar mais nada. Vou continuar a ser aquela pessoa tão bem, tão saudável, com essas coisinhas extras. Comecei a tomar amora — não me interessa se é placebo ou não, a amora acabou com os meus fogachos. Comecei a tomar whey protein. E não vou tentar de novo."

Ucha pondera que talvez se beneficiasse da terapia, mas não esquece a frase da médica: "Por que uma pessoa tão bem e tão saudável como você não faz terapia hormonal?"

"Envelhecer eu vou, faz parte do meu pacote, tudo bem. Acho que tem uma certa busca aí pela poção da juventude, não é? Deixa eu envelhecer em paz. Estou super em paz com isso, e estou indo bem."